| 項 目 |
請填寫以下資料: |
| 姓 名 |
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| 性 別 |
男
女 |
| 聯絡電話 |
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| 行動電話 |
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| E - Mail |
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| 聯絡地址 |
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| 購買點數 |
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| 信用卡別 |
VISA
MASTER
JCB |
| 信用卡號 |
_ _ _ _-_ _ _ _-_ _ _ _-_ _ _ _ 卡片背面末三碼_ _ _ |
| 有效期限 |
_____月_____年(西元) |
| 消費金額 |
_____萬_____仟_____佰_____拾_____元
整 |
| 持卡人簽名 |
___________________(與信用卡一致) |
| 持卡人國別 |
___________________ |
| 發卡銀行 |
___________________ |
| 請於傳真後來電02-2698-0111分機8確認,以保障您的權益,謝謝!
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